요양급여환수처분

소개

요양급여환수처분은 의료기관, 약국, 장기요양기관 등 요양기관이 지급받은 급여비용에 대해 국민건강보험공단이나 관계기관이 부당청구·기준 위반을 이유로 환수를 명하는 사건입니다. 현지조사 단계의 확인서, 자료제출, 처분 사전통지와 의견제출이 이후 환수액과 처분사유를 좌우하는 경우가 많습니다.

법무법인 최선은 국민건강보험법상 부당이득징수 근거, 고시·급여기준 적용, 인력·시설 기준, 진료기록과 청구내역, 사무장병원·명의대여 의혹, 업무정지·과징금 등 병행 제재를 함께 검토합니다. 단순히 억울하다는 주장만으로는 부족하므로 처분사유별로 자료와 법리를 나누어 대응해야 합니다.

상담에서는 현지조사 결과통보서, 환수예정통지서·처분서, 요양급여 청구내역, 진료기록, 인력배치표, 근무표, 계약서와 회계자료를 바탕으로 의견제출, 심사·재심, 행정심판, 취소소송과 집행정지 중 어떤 순서가 현실적인지 정리할 수 있습니다.

주요 업무

현지조사·의견제출 단계 대응

• 현지조사 통보 후 조사 범위, 제출자료, 확인서 문구와 진술 방향을 점검합니다.
• 처분 사전통지 단계에서 의견제출서, 소명자료, 급여기준 적용 근거를 정리합니다.
• 조사 과정에서 작성된 확인서와 실제 진료·근무자료가 충돌하는 부분을 선별합니다.

환수 대상·환수액 산정 검토

• 부당청구 유형, 산정기간, 환수 대상 항목, 지급받은 요양급여비용 계산 구조를 확인합니다.
• 인력·시설 기준, 진료기록, 처방·투약·입원 자료와 청구내역을 대조합니다.
• 전액 환수인지 일부 환수인지, 재량권 일탈·남용 주장이 가능한지 검토합니다.

심사청구·행정심판 절차 설계

• 처분서 수령일을 기준으로 이의신청, 심사청구, 재심사청구, 행정심판 가능성과 기한을 구분합니다.
• 불복절차별로 필요한 신청서, 처분사유 반박표, 증거목록, 기관 제출자료를 준비합니다.
• 환수와 함께 업무정지·과징금이 병행되는 경우 절차 선택과 주장 순서를 정리합니다.

환수처분 취소소송·집행정지

• 고액 환수로 납부 압박이 크거나 운영상 손실이 예상되는 경우 집행정지 필요성을 검토합니다.
• 취소소송에서 처분사유 특정, 환수액 산정 오류, 사실오인, 비례원칙 위반 쟁점을 구성합니다.
• 현지조사 기록, 처분서, 급여기준, 진료기록과 회계자료를 법원 제출용 증거로 재정리합니다.

복합 제재·사무장병원 쟁점 대응

• 사무장병원, 명의대여, 장기요양기관 인력기준 위반처럼 환수와 형사·행정 제재가 얽힌 사건을 검토합니다.
• 명의자와 실운영자 책임, 운영수익 귀속, 개설·운영 관여 정도를 자료별로 정리합니다.
• 환수처분 이후 업무정지, 지정취소, 형사절차, 민사상 구상 문제까지 후속 리스크를 점검합니다.

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